1/12. Nem

2/12. Életkor

3/12. Mennyire hajlamos az elhízásra?

4/12. Van olyan közeli családtagja, akinél előfordult már visszérbetegség?

5/12. Milyen rendszerességgel sportol vagy végez fizikai aktivitást?

6/12. Milyen gyakran kell hosszú ideig ugyanabban a testhelyzetben dolgoznia?

7/12. Van-e olyan krónikus betegsége, amely befolyásolhatja a visszérproblémák kialakulását? Pl.: cukorbetegség, magas vérnyomás, szívbetegségek, vesebetegség stb.

8/12. Milyen hőmérsékletű vízben fürdik/zuhanyzik?

9/12. Hogyan öltözködik általában?

10/12. Hogyan érzi lábát hosszan tartó állás vagy ülés után?

11/12. Alábbi tünetek közül melyeket tapasztalja rendszeresen?

Több válasz is megjelölhető.

12/12. A következő tünetek melyikét tapasztalta már?

Több válasz is megjelölhető.